ลงนาม ลด ละ เลิก เหล้า บุหรี่ อบายมุข

ชื่อผู้เข้าร่วมโครงการ

ความตั้งใจในการเข้าร่วมโครงการ ในพรรษาปีนี้

1. ปกติดื่มแอลกอฮอล์ระดับไหน *

• ไม่ดื่มตลอดชีวิต
• เคยดื่มแต่เลิกมาแล้ว ปี
• ดื่มนานๆ ครั้งแล้วแต่โอกาส
• ดื่มอย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือเดือนละ 4-6 ครั้ง
• ดื่มเกือบทุกวัน หรือทุกวัน

2. ตั้งใจงด หรือ ลดจำนวน หรือเลิกไม่ดื่มตลอดไป *

• เลิกตลอดไป ไม่ยุ่งเกี่ยว
• ตั้งใจงดระยะเวลา วัน
• ตั้งใจงดระยะเวลา เดือน
• ตั้งใจงดครบพรรษา 3 เดือน
• ลดปริมาณดื่ม อธิบายวิธีการลด (เช่น ลดดื่มเหลือ ......กะป๋องต่อวัน)

3. ตั้งใจงด หรือ เลิกบุหรี่

• ไม่สูบอยู่แล้ว
• ตั้งใจงด หรือเลิก (กี่เดือน กี่วัน หรือตลอดไป)
• ลดจำนวนลง... เขียนคำอธิบายว่าจะลดอย่างไร

4. ตั้งใจงดอบายมุขอื่นๆ (เช่น การพนัน เที่ยวกลางคืน หวย )

5. (เฉพาะคนที่งดเหล้า) ที่ผ่านมาจ่ายค่าเหล้าเดือนละ ประมาณ บาท

6. (เฉพาะคนที่งดบุหรี่) ที่ผ่านมาจ่ายค่าบุหรี่ เดือนละประมาณ บาท

7. ความตั้งใจครั้งนี้มีเป้าหมายสูงสุดข้อเดียว เพื่อ *

• ครอบครัว
• สุขภาพ
• เพื่อน
• ภาวะเศรษฐกิจ
• อื่นๆ

8. ท่านทราบถึงกิจกรรมนี้จากช่องทางไหน

• เข้าร่วมทุกๆปีอยู่แล้ว
• อสม. แนะนำ
• จากสื่อออนไลน์ที่ส่งต่อๆกันมา
• อื่นๆ