ลงนาม ลด ละ เลิก เหล้า บุหรี่ อบายมุข

ชื่อผู้เข้าร่วมโครงการ

ความตั้งใจในการเข้าร่วมโครงการ ในพรรษาปีนี้

1. ปกติดื่มแอลกอฮอล์ระดับไหน *

2. ตั้งใจงด หรือ ลดจำนวน หรือเลิกไม่ดื่มตลอดไป *

3. ตั้งใจงด หรือ เลิกบุหรี่

4. ตั้งใจงดอบายมุขอื่นๆ (เช่น การพนัน เที่ยวกลางคืน หวย )

5. (เฉพาะคนที่งดเหล้า) ที่ผ่านมาจ่ายค่าเหล้าเดือนละ ประมาณ บาท

(ถ้างด คาดว่าจะประหยัดเงินได้ บาท)

6. (เฉพาะคนที่งดบุหรี่) ที่ผ่านมาจ่ายค่าบุหรี่ เดือนละประมาณ บาท

(ถ้างด คาดว่าจะประหยัดเงินได้ บาท)

7. ความตั้งใจครั้งนี้มีเป้าหมายสูงสุดข้อเดียว เพื่อ *

8. ท่านทราบถึงกิจกรรมนี้จากช่องทางไหน


* ถ้าท่านต้องการให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อให้คำแนะนำ ปรึกษาการเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ กรุณาใส่เบอร์ติดต่อกลับ


ลบ
* ถ้าท่านต้องการให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อให้คำแนะนำ ปรึกษาการเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ กรุณาใส่เบอร์ติดต่อกลับ